Versicherung will Unfallfolgen zeitlich begrenzen

Bei einer Krankenzusatzversicherung speziell für Unfallfolgen sollte die Möglichkeit, sich vom Arzt seines Vertrauens im Krankenhaus seiner Wahl behandeln zu lassen, so lange dauern, bis alle Unfallfolgen behoben sind – sollte man meinen. Eine Versicherung ist da anderer Ansicht und will zeitlich begrenzen, was noch als unmittelbare Unfallfolge gilt und was nicht.


Nachlese des help-Beitrags vom 05.02.2011

Im Juni 2007 fiel Christine H. beim Streichen ihrer Hausfassade von der Leiter. Die Verletzung, die sie sich dabei im rechten Sprunggelenk zuzog, wurde erst nach Monaten erkannt, als sie wegen anhaltender starker Schmerzen das Orthopädische Spital in Wien-Speising aufsuchte. Dank ihrer – auf Unfallfolgen beschränkten - Krankenzusatzversicherung bei der Wiener Städtischen konnte sie den behandelnden Arzt auswählen und lag in der Sonderklasse. Nach der Operation habe sich leider herausgestellt, dass noch weitere Operationen notwendig sein werden, sagt Frau H.

Probleme mit der Versicherung

Als Frau H. im Februar 2010 das Orthopädische Krankenhaus wegen einer Infusionstherapie abermals aufsuchte, beauftragte die Wiener Städtische einen gerichtlich beeideten Sachverständigen mit der Klärung der Frage, ob tatsächlich noch eine unmittelbare Unfallfolge der Grund für diesen Spitalsaufenthalt war - 2 ½ Jahre nach dem Unfall. Da das Gutachten zum Behandlungszeitpunkt noch nicht fertig war, habe man sich entschlossen, die Kosten für die Infusionstherapie zu übernehmen, schreibt die Versicherung in einer Stellungnahme an help.

Kulanzangebot?

Im Mai 2010 wurde dann die nächste Operation fällig, um die Schraube aus dem operierten Gelenk zu entfernen. Wieder weigerte sich die Versicherung zuerst, die Kosten zu übernehmen. Sie berief sich dabei auf das nun fertig gestellte Gutachten. Der Deckungsumfang der Versicherung beziehe sich nur auf unmittelbare Unfallfolgen, die vom Arzt innerhalb eines Jahres festgestellt werden, argumentierte die Wiener Städtische und machte ihrer Kundin ein "letztes Kulanzangebot", erzählt Frau H.

Die Wiener Städtische erklärte mir, sie würde diese Kosten auch noch tragen, aber dann sei Schluss, danach werde nichts mehr bezahlt. Sie habe gesagt, dass sie das nicht akzeptieren könne, weil ja wahrscheinlich noch eine Operation notwendig sein werde.

Rechtseinschätzung

Help-Rechtskonsulent Sebastian Schumacher hat sich die Versicherungsbedingungen angeschaut und kommt zu folgenden Ergebnissen: "Nach den Versicherungsbedingungen endet der Fall erst dann, wenn keine Notwendigkeit einer Heilbehandlung mehr besteht. Das bedeutet, dass eine Heilbehandlung, die erst Jahre nach dem Unfall erfolgt, noch vom Versicherungsschutz gedeckt ist, solange diese Heilbehandlung unmittelbar auf den Unfall zurückgeht."

Unmittelbare Unfallfolgen

Genau diese unmittelbare Unfallkausalität wird zwar von der Versicherung unter Berufung auf das von ihr in Auftrag gegebene Gutachten bestritten, aber – so Sebastian Schumacher: "Bemerkenswert ist an diesem Gutachten, dass die Geschädigte gar nicht unmittelbar untersucht worden ist und auch keine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt gehalten worden ist, obwohl dieser eindeutig zur Unfallkausalität kommt.""

Drittes Gutachten

Zur Klärung dieser Frage und auch einer möglichen Invalidität sollte daher ein Gutachten von einem unabhängigen dritten Gutachter erstellt werden, auf den sich Frau H. und die Wiener Städtische einigen. Vor dieser Klärung, sagt der help-Rechtskonsulent, "sollte die Geschädigte keinesfalls einer so genannten Kulanzlösung zustimmen und damit leichtfertig auf mögliche zukünftige Ansprüche verzichten."

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